健康保険の限度額を超えた場合の高額療養費制度とは｜手続きも解説
医療機関を受診して支払った医療費が、健康保険の自己負担限度額を超えた場合に、超えた分の金額が公的医療保険から支給される制度があるのをご存知でしょうか。
この制度を「高額療養費制度」と呼び、入院や手術などによる高額な治療費がかかった場合も、自己負担額を抑えることができます。
本記事では、高額療養費制度の概要や健康保険の自己負担限度額、手続き方法などを紹介します。
目次健康保険の限度額とは
健康保険では、医療にかかる自己負担額が高額になった際に健康保険が負担してくれる「高額療養制度」があります。
この制度の基準となる自己負担の上限を「自己負担限度額」といいます。健康保険の限度額は、年齢と所得による区分から、細かく設定されています。
健康保険証を使用して医療機関を受診すると、基本的に医療費を3割負担します。ただし、外来や入院などで医療費が高額になった場合、高額療養費制度によって、健康保険の限度額を超えた分を負担してくれます。
たとえば、70歳未満で所得が標準報酬月額26万円以下の場合、100万円の医療費に対して窓口で3割（30万円）を負担します。その後に高額療養費制度を申請することで、242,400円の療養費が払い戻される（限度額約57,600円）というイメージです。
参照：『医療費が高額になりそうなとき | こんな時に健保 | 』全国健康保険協会
高額療養制度とは
高額療養費制度とは、医療機関などの窓口で支払った医療費が、健康保険の自己負担限度額を超えた際、超えた分の金額が公的な医療保険から支給される制度です。
具体的には、高額療養費制度の手続きを行うことで、自己負担した医療費が1か月の上限額を超えると、超えた分の金額が療養費として返金される仕組みです。
日本では、全員がいずれかの健康保険に加入する義務があり、医療費の負担は1〜3割に抑えられています。ただし、手術や入院をともなう治療の場合、高額な医療費がかかり、3割負担であっても被保険者にとって大きな支出となってしまいます。
そこで、国民の医療費負担を抑えることを目的とした高額療養費制度が設立されました。
医療費の自己負担限度額
健康保険における医療費の自己負担限度額は、年齢と所得などによって金額が異なります。年齢区分は「70歳未満」か「70歳以上」で分類されます。
所得区分は、健康保険の標準報酬月額や国民健康保険の旧ただし書き所得、課税所得を基準とします。
70歳未満における医療費の限度額は以下のとおりです。
| 区分 | 医療費の限度額（月） |
|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋（医療費ー842,000円）×1％ ［多数該当：140,100円］ |
| 標準報酬月額53〜79万円 | 167,400円＋（医療費ー558,000円）×1％ ［多数該当：93,000円］ |
| 標準報酬月額28〜50万円 | 80,100円＋（医療費ー267,000円）×1％ ［多数該当：44,400円］ |
| 標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 ［多数該当：44,400円］ |
| 住民税非課税者 | 35,400円 ［多数該当：24,600円］ |
※「標準報酬月額83万円以上」または「標準報酬月額53～79万円」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での 「標準報酬月額83万円以上」または「標準報酬月額53～79万円」になります。
70歳以上75歳未満における医療費の限度額は以下のとおりです。
| 区分 | 医療費の限度額 |
|---|---|
| （標準報酬月額28〜50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方） 現役並み所得者Ⅰ | 80,100円＋（総医療費ー267,000円）×1％ ［多数該当：44,400円］ |
| （標準報酬月額53〜79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方） 現役並み所得者Ⅱ | 167,400円＋（総医療費ー558,000円）×1％ ［多数該当：93,000円］ |
| （標準報酬月額83万円以上で高齢受給 者証の負担割合が3割の方） 現役並み所得者Ⅲ | 252,600円＋（総医療費ー842,000円）×1％ ［多数該当：140,100円］ |
| 一般所得者 | ・外来（個人ごと） 18,000円（年間上限14.4万円） ・外来・入院（世帯ごと） 57,600円（多数該当：44,400円） |
| 低所得者Ⅰ・Ⅱ ※1※2 | ・外来（個人ごと） 8,000円 ・外来・入院（世帯ごと） 15,000円（低所得者Ⅰ） 24,600円（低所得者Ⅱ） |
※1被保険者とその扶養家族すべての方の収入から必要経費・控除額を除いたあとの所得がない場合です。
※2被保険者が市区町村民税の非課税者などである場合です。
参照：『高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）』全国健康保険協会
そもそも公的医療保険とは
公的医療保険は、大きく分類すると以下の3つに分類されます。
- 被用者保険（健康保険）
- 国民健康保険
- 後期高齢者医療制度
被保険者は、公的医療保険のさまざまな制度を利用できます。たとえば、医療費負担の軽減や出産育児一時金などを受給できるため、病気やけがなどの不測の事態に備えられるでしょう。
また、被保険者の健康保険にはいくつか種類があり、勤務先によって加入先が異なります。
| 健康保険組合 | 大企業などが組織する |
|---|---|
| 全国健康保険協会（協会けんぽ） | 全国健康保険協会（公法人）が管轄し、多くの中小企業が加入する |
| 共済組合 | 公務員や私立学校の教職員などが加入する |
国民健康保険とは
国民健康保険は、都道府県や市区町村が運営する医療保険制度です。
健康保険に加入していない自営業や無職の方が加入します。国民健康保険では、加入者本人が保険料を負担します。
国民健康保険でも、手当や給付のほか、医療費の負担を軽減してくれる保障があります。
健康保険における高額療養費制度の対象外
高額療養費制度は、高額な医療費負担を抑えられる制度です。
ただし、先進医療や4床以下の病室を使った場合の差額ベッド代などは健康保険の適用外であるため、高額療養費制度でも対象外とされます。
健康保険の適用外（自己負担）となる例を以下に紹介します。
- 入院時の食事代の一部負担
- 65歳以上の人が医療療養病床に入院する場合の食事や居住費の一部負担
- 差額ベッド代
- 特殊な治療費（先進医療の治療や技術料）
- 雑費（入院や手術の際に必要な個人で使う衣類や日用品など）
参照：『高額療養費制度について知りたい』公益残団法人生命保険文化センター
健康保険の高額療養費制度で限度額を引き下げる方法
高額療養費制度は、高額な医療費の自己負担を軽減する制度ですが、さらに自己負担額を軽減する方法があります。
ただし、条件に該当していなければ利用できないため、それぞれの概要と対象者を確認してみましょう。
- 医療費を合算する
- 多数回該当を利用する
- 高額長期疾病の特例を受ける
医療費を世帯単位で合算する
自己負担額の計算をする際、被保険者だけでなく世帯（複数人）でかかった医療費を合算できる場合があります。
合算した金額が自己負担限度額を超えれば、高額療養費制度により、自己負担限度額を超えた分の金額が返金される仕組みです。
- 被保険者の医療費負担額
- 世帯全体の医療費負担額
被保険者の医療費負担額
健康保険の加入者である被保険者が支払った医療費は、自己負担分として合算できます。
70歳未満の場合は、医療機関ごとの自己負担額が21,000円を超える医療費のみです（医療機関 から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します）。
70歳以上の場合は、すべての医療機関における医療費を合算できます。
世帯全体の医療費負担額
同一世帯における同一月内の自己負担額については、複数人であっても家族分を合算できる場合があります。ただし「世帯」とは、健康保険の被保険者とその被扶養者です。したがって、たとえば夫婦であっても両者ともに被保険者である場合には合算できません。
合算できる金額は、70歳未満の場合は1つの医療機関における自己負担額が21,000円以上に限定されます。70歳以上は、制限なしで合算できます。
多数回該当を利用する
高額療養費制度では「多数回該当」によって、さらに自己負担の軽減ができます。
具体的には、直近12か月間で、同じ健康保険によって3回以上の高額療養費制度を利用した場合、多数回該当として4回目以降の自己負担限度額が下がります。
同一の健康保険で利用したことがポイントであるため、途中で健康保険の種類が変わった場合などは適用されません。
高額長期疾病の特例を受ける
高額長期疾病の特例とは、極めて高額な治療を長期的に受ける必要のある病気にかかっている人の自己負担上限額を下げる特例です。
具体的な病気としては以下が挙げられます。
- 血友病
- 慢性腎不全（人工腎臓を実施している場合）
- HIV（高ウイルス材の投与を受けている場合）
基本的には特例が適用されると、自己負担額の上限が10,000円に抑えられます。ただし慢性腎不全の場合は、収入によって自己負担上限額を20,000円とする場合もあります。
参照：『特定疾病に係る高額療養費支給特例について』全国健康保険協会
健康保険の限度額を超えた際（高額療養費制度）の手続き
高額療養費制度を適用したい場合の手続き方法を紹介します。
- 事前に手続きを行う（限度額適用認定証）
- 自己負担後に手続きを行う（高額療養費の支給申請）
事前に手続きを行う（限度額適用認定証）
あらかじめ高額療養費制度の手続きができる場合は、医療機関で「限度額適用認定証」と健康保険証（高齢受給者証）を提示します。
この方法なら、入院・通院で高額な医療費が発生しても自己負担限度額を超える医療費の立て替えをせずに済むメリットがあります。
限度額適用認定証は、手術や入院が決まっていてあらかじめ医療費が高額になると予想できる場合に、加入する健康保険に申請すると、1週間程度で交付されます。
また、限度額適用認定証交付後の有効期限は、申請書を受け付けた日が属する月の1日から最長1年間であるため、ご注意ください。
自己負担後に手続きを行う（高額療養費の支給申請）
医療機関において、限度額を超える金額を支払った場合、加入する健康保険で還付手続きを行います。高額療養費制度における請求期限は、診療月の翌月1日から2年間です。
手続きを行ってから還付されるまでの目安は3か月以上と考えておくとよいでしょう。還付されるまでに時間がかかるため、自己負担が不安なら、以下の制度もチェックしておくと安心です。
- 高額医療費貸付制度
- 高額療養費受領委任払制度
高額医療費貸付制度
高額な医療費について、医療費に充てる資金として高額療養費支給見込み額を一部借りられる制度です。貸し付けではありますが、高額療養費として還付されたお金で返すことができるため、安心して利用できるでしょう。
高額療養費受領委任払制度
高額療養費受領委任払制度とは、国民健康保険加入者を対象とした制度です。
高額療養費として見込まれる金額を、市区町村が医療機関に支払ってくれます。医療機関の窓口で支払う金額は自己負担限度額に抑えられます。（※すべての市区町村で実施しているわけではありません。）
まとめ
高額療養費制度とは、医療機関などの窓口で支払った医療費が自己負担限度額を超えた際、超えた分の金額が公的な医療保険から支給される制度です。
私たちが加入する健康保険では、高額な医療費の支払いに対して、自己負担限度額を超えた分を負担してくれる制度があります。
入院や手術をともなうなど、高額な医療費の支払いが必要になった場合は、この高額療養費制度を利用し、医療費の負担を軽減させましょう。
高額療養費制度の手続き方法には、以下の2種類があります。
- 限度額適用認定証による事前申請
- 高額療養費の支給申請を行う事後申請
高額な医療費の自己負担の程度や家計の状況を踏まえ、対応しやすい方を選びましょう。